KVKK İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Son Güncelleme Tarihi: 03.03.2026
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun ("KVKK") 11. maddesi kapsamında, ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
KVKK'nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nun ("Kurul") belirleyeceği diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede "yazılı" olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak aşağıdaki yöntemlerle tarafımıza iletilebilir:
|
Başvuru Yöntemi |
Adres / Bilgi |
Başvuru Konusu |
|
Şahsen Başvuru (Yazılı) |
A. Nafiz Gürman Mah. Gen. Ali Rıza Gürcan Cd. Platform Suit B Blok No:27/81, Güngören/İstanbul |
Zarfın üzerine "KVKK Başvurusu" yazılmalıdır. |
|
Noter Kanalıyla |
A. Nafiz Gürman Mah. Gen. Ali Rıza Gürcan Cd. Platform Suit B Blok No:27/81, Güngören/İstanbul |
İadeli taahhütlü posta veya noter kanalıyla gönderilmelidir. |
|
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) |
Güvenli elektronik imza ile KEP adresi üzerinden gönderilmelidir. |
|
|
E-posta |
Konu kısmına "KVKK Başvurusu" yazılarak, daha önce Şirketimize bildirilen ve sistemimizde kayıtlı olan e-posta adresinden gönderilmelidir. |
Başvurunuzun değerlendirilebilmesi için formun eksiksiz doldurulması gerekmektedir.
VERİ SORUMLUSU
|
Bilgi |
Detay |
Şirket Unvanı |
Lirbon Teknoloji ve Elektronik Ticaret A.Ş. |
Ticari Marka |
Tahsilat.com |
Adres |
A. Nafiz Gürman Mah. Gen. Ali Rıza Gürcan Cd. Platform Suit B Blok No:27/81, Güngören/İstanbul |
MERSIS No |
0388194385900001 |
E-posta |
|
KEP |
|
Web Sitesi |
https://www.tahsilat.com |
BÖLÜM A - BAŞVURUCU BİLGİLERİ
|
Bilgi |
Detay |
Ad Soyad * |
|
T.C. Kimlik No / Pasaport No * |
|
Telefon Numarası * |
|
E-posta Adresi * |
|
Tebligat Adresi |
|
Tüzel kişi adına başvuru yapılıyorsa:
Şirket/Kurum Unvanı |
|
Vergi No / MERSIS No |
|
Yetki Belgesi (Ek olarak sunulmalıdır) |
☐ Eklendi |
BÖLÜM B - TAHSİLAT.COM İLE İLİŞKİNİZ
Tahsilat.com ile ilişkinizi belirtiniz (birden fazla seçenek işaretlenebilir):
☐ Üye İş Yeri (Kurumsal Kullanıcı) |
☐ Ödeme Yapan Müşteri |
☐ Üye İş Yeri Yetkilisi/Çalışanı |
☐ İş Başvurusu Yapan Aday |
☐ Tedarikçi/İş Ortağı |
☐ Diğer: _______________ |
İlişkinizin durumunu belirtiniz:
☐ Devam ediyor |
☐ Sona erdi (Tarih: ___/___/______) |
BÖLÜM C - TALEP KONUSU (KVKK m.11)
Talebinizi aşağıdaki seçeneklerden işaretleyiniz:
☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
☐ Kişisel verilerim işleniyorsa buna ilişkin bilgi talep ediyorum. |
☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
☐ Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini istiyorum. |
☐ KVKK'nın 7. maddesi kapsamında kişisel verilerimin silinmesini/yok edilmesini istiyorum. |
☐ Düzeltme/silme işlemlerinin verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. |
☐ İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum. |
☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. |
BÖLÜM D - DETAYLI AÇIKLAMA
Talebinizi detaylı şekilde açıklayınız:
|
BÖLÜM E - YANIT ALMA YÖNTEMİ
Başvurunuza verilecek yanıtı nasıl almak istediğinizi belirtiniz:
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) |
☐ Adresime posta/kargo ile gönderilmesini istiyorum. |
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.) |
BÖLÜM F - EKLER
Başvurunuza eklediğiniz belgeleri işaretleyiniz:
☐ Kimlik fotokopisi (T.C. Kimlik Kartı / Pasaport / Ehliyet) |
☐ Vekâletname (vekil aracılığıyla başvuru yapılıyorsa) |
☐ Yetki belgesi (tüzel kişi adına başvuru yapılıyorsa) |
☐ Talebe ilişkin destekleyici belgeler |
☐ Diğer: _______________________________________________ |
BÖLÜM G - BEYAN VE İMZA
İşbu başvuru formunda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, Tahsilat.com'un başvurumu değerlendirmek için gerekli bilgi ve belgeleri talep edebileceğini, yanıltıcı veya eksik bilgi vermem halinde başvurumun reddedilebileceğini ve bundan doğacak sonuçların tarafıma ait olacağını kabul ve beyan ederim.
KVKK'nın 13. maddesi uyarınca başvurumun en geç 30 (otuz) gün içinde sonuçlandırılacağını biliyorum.
İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin, 6698 sayılı KVKK'nın 13. maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması ve kimliğimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.
Başvuru Tarihi |
...../...../............ |
Ad Soyad |
|
İmza |
|
ÖNEMLİ BİLGİLER
Başvurunuzun işleme alınabilmesi için kimliğinizi doğrulayan belge (nüfus cüzdanı/ehliyet/pasaport fotokopisi) eklemeniz gerekmektedir.
Başka biri adına başvuru yapıyorsanız, noter onaylı vekâletname eklemeniz zorunludur.
Başvurular, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır.
İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.
Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek risklerin bertaraf edilmesi amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat talep etme hakkını saklı tutar.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması hâlinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
İLETİŞİM
Lirbon Teknoloji ve Elektronik Ticaret A.Ş.
Adres: A. Nafiz Gürman Mah. Gen. Ali Rıza Gürcan Cd. Platform Suit B Blok No:27/81, Güngören/İstanbul
E-posta: [email protected]
KEP: [email protected]